值班落坑2：脑梗胖老太，症状好转，但每次查房都说很累、失眠？

值班落坑

神经内科，两个主治医生、一个副教授共同管理一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。神经系统症状逐渐好转了，但每次晨间查房病人都说很累、夜间失眠，当时都认为是肥胖，脑梗塞后肌力未恢复，就没做处理。

没过几天，碰到院里心血管科的同志，闲聊中听说那病人转心血管了。。。

晕……原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。

何为心力衰竭？

心衰是指各种原因造成心脏结构和(或)功能异常改变,导致心室射血和(或)充盈功能障碍,从而引起以疲乏无力、呼吸困难和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)为主要表现的一组复杂临床综合征。

慢性心衰是指持续存在的心衰状态,可稳定、恶化或出现失代偿。

心衰的典型表现

左心衰的病理生理基础是以肺循环淤血为主，因肺循环淤血，肺静脉压升高，肺活量减低，肺弹性减退，肺顺应性降低，且肺淤血也阻碍毛细血管的气体交换，从而产生一系列临床症状和体征。

1.疲劳和乏力：

可出现在心衰的早期。

平时即感四肢乏力，活动后进一步加剧。

2.呼吸困难：

是患者自觉症状，也是呼吸费力和呼吸短促征象的综合表现。

呼吸困难严重时表现为胸闷气促。

①劳力性呼吸困难：

是左心衰的早期症状之一。

这是随病人体力活动而发生的呼吸困难，休息后可减轻或消失。

②夜间阵发性呼吸困难：

是左心衰的典型表现。

患者在白天从事一般活动时尚无呼吸困难的表现，夜间初入睡时也能取平卧位，但睡眠中突然因呼吸困难而惊醒，必须坐起后片刻，症状方逐渐缓解。

③端坐呼吸：

是左心衰竭较有特征性的表现，轻者仅需增加1～2个枕头即可使呼吸困难缓解，严重时，患者呈半卧位或坐位才能避免呼吸困难，最严重的患者需要坐在床边或椅子上，两足下垂，上身前倾，双手紧握床沿或椅边，借以辅助呼吸．减轻症状。这是端坐呼吸的典型体位。

端坐呼吸提示患者心力衰竭程度较重。

3.咳嗽、咳痰及声音嘶哑：

心衰时肺淤血，气管及支气管黏膜亦淤血水肿，呼吸道分泌物增多，可引起反射性咳嗽、咳痰增多，有时可于心力衰竭发作前成为主要症状。

咳嗽多在劳累或夜间平卧时加重，于咳或伴泡沫痰。

急性肺水肿时则可咳出大量粉红色泡沫痰，尤在平卧位时更为明显。

4.咯血：

心衰时，肺静脉压力升高时可传递到支气管黏膜下静脉而使其扩张，当黏膜下扩张的静脉破裂时便可引起咯血，淤血的肺毛细血管破裂时也可引起咯血。

咯血量多少不定，呈鲜红色。

5.发绀：

严重心力衰竭患者的面部如口唇、耳垂及四肢末端可出现暗黑色泽，即发绀。

6.夜尿增多：

夜尿增多是心力衰竭的一种常见和早期的症状。

正常人夜尿与白昼尿的比例是1:3，白天尿量多于夜间。

心衰患者的夜尿增多，夜尿与白昼尿的比例倒置为2-3:1。

7.胸痛：

有些病人可产生类似心绞痛样胸痛，原发性扩张型心肌病患者，约一半病人可发生胸痛，这可能与扩张和肥厚的心脏心内膜下缺血有关。

8.中枢神经系统症状：

表现有失眠、焦虑、噩梦，重者有幻觉、谵妄，后者伴时间、地点、人物的定向力障碍，进一步发展为反应迟钝、昏迷。

若单独由心力衰竭引起，常提示疾病的终末期。

9.动脉栓塞症状：

原发性扩张型心肌病患者有4%在作出诊断时，有过体循环栓塞的病史。

老年人的心衰，不典型！

临床表现为症状体征不典型、多病共存,多伴衰弱、多重用药和认知障碍等老年综合征,常诉不适、乏力、易疲劳、活动后轻度胸闷、或慢性咳嗽，但否认心衰的其他典型症状，无明显呼吸困难，无端坐呼吸，无水肿和胸、腹水。

1.症状隐匿:

急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动。

而多数老年慢性心衰患者可表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、腹泻,注意力不集中、反应迟钝等,可无典型的呼吸困难表现  。

2.体征不典型:

第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中特异性不强,老年人外周水肿多为下肢静脉瓣功能不全、钙通道阻滞剂等药物或其他原因引起,需鉴别。

3.多伴有老年综合征:

老年心衰患者多伴衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药等临床表现,需综合判断,心衰亦是一种老年综合征  。

4.多病共存:

常合并高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、 COPD 、心房颤动、卒中、睡眠呼吸暂停、贫血、肿瘤、周围血管病及老年综合征等,老年心衰患者常有2~3个及以上共病存在  。

临床警惕

老年人心力衰竭由于症状、体征缺乏特异性，单凭临床表现很难做出早期诊断，因此，要详细询问病史和仔细查体 ，尽量了解心衰发生的原因和诱发因素 ，评价胸X线片、心电图、心脏彩超及化验结果，必要时进行客观的仪器检查，如放射性核素心室功能检查、心导管检查等，综合分析以得出正确的诊断。

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